Obezitoložka: „Naše tělo se automaticky snaží dostat zpět na nejvyšší dosaženou váhu“

Co vás přimělo zajímat se o oblast obezitologie?

Po škole jsem začala působit na diabetologii v IKEMu, kde jsem od začátku pracovala s diabetiky druhého typu a také s obézními diabetiky. S obezitou jsem se tedy setkávala už jako elév hned po studiu. A navíc, jak to tak v životě už bývá, každý řešíme problém, který zároveň i máme. Pocházím z velkého moravského rodu a v rodině ta obezita zkrátka je. Já jsem se s tím vždycky potýkala a bojovala, někdy více úspěšně a někdy naopak méně. Váhu řeším celý život a celý zbytek života ji řešit budu, to je jasné… Takže tak nějak se mi spojila oblast diabetologie a obezitologie. Po deseti letech jsem přešla z IKEMu na OB kliniku, což je zařízení, které se specializuje na léčbu obezity. Tam jsem pracovala dalších 15 let a poslední dva roky se věnuji obézním pacientům ve Fakultní nemocnici Motol, kde jsem založila Centrum léčby obezity při Interní klinice 2. LF UK.

Může se člověk obrátit přímo na obezitologa, nebo musí přes praktického lékaře? V jakých případech se tak děje?

K obezitologovi většinou nemusíte přijít s doporučením od praktického lékaře. Ve Fakultní nemocnici Motol, abych mluvila za prostředí, ve kterém působím, to máme konkrétně tak, že pro přijetí musíte mít BMI – Body mass index (index tělesné hmotnosti, poznatek red.) vyšší než 30. A myslím, že to si dneska může každý jednoduše spočítat na internetu pomocí kalkulačky BMI. Pokud máte tedy BMI vyšší než 30, můžete se objednat bez žádanky od praktického lékaře. A co vím, žádanku nevyžaduje drtivá většina pracovišť. Spíš mají pacienti problém s tím, že pokud jim praktický lékař či diabetolog nedají konkrétní tip, tápou, kam přesně se obrátit. Seznam specializovaných pracovišť lze vyhledat například na webových stránkách https://www.netloustneme.cz/vyhledat-lekare/.

Jak probíhá vstupní vyšetření na obezitologii?

Zase budu mluvit za FN Motol. Pacienti se určitě nemusejí ničeho obávat. Máme tu šikovné a milé recepční, hodné zdravotní sestřičky a já také na nikoho nekřičím (směje se). Chápu, že pacient může jít na první vyšetření se strachem, protože přichází s takovým tím „ježišmarjá, teď mě tam budou asi vážit a určitě mi vynadají, že jím blbě“. S tím my ale počítáme a chceme mu pomoci. Pacient se telefonicky objedná a první kontakt probíhá tak, že je zvážen na bioimpedanční váze, protože nás nezajímá jen celková tělesná hmotnost, ale hlavně to, z čeho se tělo skládá – co je sval, co tuk, vnitřní tuk, viscerální tuk… V Motole máme bioimpedanční inbody váhu řady 970, na což jsme náležitě pyšní. Po zvážení mám jako lékařka k dispozici záznam z této váhy, který následně s pacientem procházím v ambulanci. Sestřičky dále pacientovi změří tlak a udělají krevní odběry. Po zdravotní stránce zaléčíme choroby, které s obezitou souvisí, a připravíme plán léčby obezity, kterou bereme také jako chorobu, navíc chronickou, doživotní. Pak tady máme tým velmi šikovných nutričních terapeutek, se kterými spolupracujeme a které se o pacienta starají dokonce s vyšší frekvencí než doktor. Někdy, pokud to pacient potřebuje, se využívají také služby psychologa. Dále také přijde na řadu ultrazvuk břicha, protože pacienti mají vysoký obsah viscerálního břišního tuku, který může být nebezpečný. Proto používáme ultrazvuk, který se velmi podrobně dívá na játra. A pak řešíme přidružená onemocnění – pokud je pacient zároveň i diabetik, zaléčíme diabetes. Když má vysoký cholesterol, zaléčíme cholesterol atd. Důležitou roli hraje také rodinná anamnéza. Na základě všech údajů, které o pacientovi máme, pak sestavíme hubnoucí plán.

Máte dlouhodobé zkušenosti se všemi typy antiobezitické léčby. V čem spočívá?

Jiné léky se používají u obézních diabetiků a jiné u obézních nediabetiků. Jejich princip je však vždycky stejný, ať už se jedná o tabletovou, či injekční formu. Léky se podílejí na tom, že pacienti mají menší chuť k jídlu i hlad. Při najetí na nový režim je kritických prvních pár dní, než si tělo na změnu zvykne. Léky tedy pacientům pomohou překlenout toto prvotní období, aby je později nedohnaly chutě na sladké, tučné, cigarety a alkohol. Kromě toho tyto léky také snižují hlad, tudíž pacienti už nedojedí to, na co byli dříve zvyklí nebo jim přišlo běžné sníst. Kromě toho jim malinko zrychlí metabolismus, protože ten většina pacientů nemá v pořádku. A některá antiobezitika, zejména ta injekční, dělají další báječné věci – například snižují hladinu glykémie a cholesterolu. Léky fungují jako berlička, která pomáhá hlavě, aby dělala to, co má. Protože pacienti ve většině případů vědí, co dělají špatně, jen nemají dostatečně silnou vůli.

Co činí pacientům s obezitou v léčbě největší potíže?

Největším problémem je chuť a hlad. Není to neznalost toho, co jíst a co ne. Tyto základy jsou totiž jednoduché a nutriční terapeutky pacientům v tomto ohledu pomohou během pár sezení. Pacienty většinou zradí chuť, hlad, nedostatek spánku a stres. Ale jinak – k obéznímu diabetikovi přistupujeme naprosto stejně jako k obéznímu nediabetikovi. Jen se trošku liší léky. Obézní diabetik by měl držet normální redukční nízkotukovou a vysokobílkovinovou dietu/režim, kdy je dobré jíst například středomořskou stravu. Obézní diabetik se tedy může chovat tak, jako když chce zhubnout bez ohledu na diabetes. Principy hubnutí jsou stejné.

Při obezitě hrají velkou roli i naše geny. Lze genetickou výbavu nějak „přelstít“?

Geny zcela přelstít nejde. Genetika je důležitá a nemáme všichni stejnou startovací čáru. Já vždycky říkám, že když dva dělají totéž, nikdy to není to samé. Dva různí pacienti se mohou snažit stejně a vždycky budou dosahovat jiných výsledků, a to na základě svých genetických predispozic. A opravdu se v dnešní době mluví o tom, že genetická predispozice hraje vliv až z 50 procent. Ovlivňuje množství svalů, tuku, sklon k nadváze nebo to, jaké jsou naše chuťové preference, rychlost spalování (bazální metabolismus) a také postprandiální termogenezi. To znamená, že když dva lidé sní třeba řízek s bramborem, tak jeden toho spálí víc a hned to vydá pryč, zatímco druhému se všechno uloží. A proč, když oba snědli stejnou porci? Může za to ten druhý chudák? No nemůže, má prostě jen jinou genetickou výbavu. Genetika je opravdu velmi důležitá. Proto když mají dva obézní rodiče spolu dítě, je až sedmdesátiprocentní pravděpodobnost, že jejich potomek bude obézní také. Na dítě má pak vliv i obezitogenní prostředí. Protože dva obézní rodiče asi úplně nedělají všechno správně, co se životosprávy týče. Toto genetické nastavení lze částečně přelstít pouze bariatrickými operacemi nebo zmíněnou farmakoterapií, která by ale musela být zřejmě dlouholetá či doživotní.

Léčí se u Vás i mnoho diabetiků. U lidí, kteří diabetes nemají diagnostikovaný, se často setkávám s tvrzením, že diabetes nemohou dostat, protože přece nejedí sladké. Je to pravda?

To není pravda. A pomůžu si tady krásnou větou, kterou říkává profesor Štěpán Svačina z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, což je známý internista-obezitolog. Vždycky tvrdil, že cukrovka není cukrovka, ale tukovka. Nevzniká totiž z cukru, ale z tuku a z toho, co si uložíme. A je jedno, jestli jsme si to uložili na základě toho, že jsme snědli sladkou buchtu nebo kachnu se zelím. Protože obojí – sladké i tučné – vede k nadměrnému ukládání tuku v těle a teprve uložení tuku v játrech způsobí inzulinovou rezistenci.

Jak si vybudovat zdravé návyky tak, aby po zhubnutí nenastal obávaný jojo efekt? Dá se obecně říct, jakým tempem je ideální hubnout?

Udržet si váhu je za mě horší než samotný proces hubnutí. Pokud se pacienti rozhodnou zhubnout, dokážou krátkodobě podat neuvěřitelný výkon a zapracovat na sobě. Ale ten úkol nám zůstává po celý zbytek života. Není to tak, že držíme dietu a pak máme do konce života vystaráno. Je třeba si na něco zvyknout a pak ten režim udržet kontinuálně, což je obtížné. Takže jojo efekt je problém. A i váha, ke které budeme v průběhu života inklinovat, je nám dána geneticky. Tělo se totiž chce neustále vracet zpátky na tu nejvyšší, kterou mělo, a ještě ji pokud možno překonat. Hormonálně to ovlivňuje hypotalamus (části mozku, poznatek red.).

Jaký máte názor na keto dietu? Je dlouhodobý stav ketózy pro tělo zdravý?

Keto dietu si může dovolit držet člověk, který není jinak nemocný (závažné poškození jater, ledvin atp.) Neměli by ji držet ani diabetici, kteří diabetes řádně nekompenzují. Ale u průměrného diabetika si myslím, že keto dietu klidně držet může. Ketóza z krátkodobého hlediska neublíží (pokud to opravdu není jinak vážně nemocný pacient). Tělo vydrží neuvěřitelné věci. Po nástupu ketózy se pacientovi výrazně sníží chuť k jídlu a pocit hladu, podobně jako v případě podání léků na hubnutí. Ale co vlastně člověk dodržující keto dietu dělá? Jí pravidelně vysokobílkovinovou stravu, což bychom měli v běžných stravovacích návycích dělat tak jako tak. Lehká ketóza se dá navodit i z přirozených potravin. Například k snídani si dáme tvaroh, za čtyři hodiny maso se zeleninou, za další čtyři hodiny jogurt třeba s ovocem atd. Režim je tedy důležitý, a přitom je to věc, kterou většina z nás nemá. Přes den nemáme čas, večer to doženeme něčím na zub. Takže i na ketodietě je něco dobrého, problém je spíš s vyvedením z ní… Proti keto dietě jako takové tedy nic nemám, spíš je důležité to, co následují po ní. Lepší je však napočítat ji z přirozené stravy, byť nikdy nebude stejně účinná jako ta umělá z pytlíku. A je dobré zmínit, že na ketodietu u diabetiků existují i různé hezké studie, ve kterých bylo pozorováno i vymizení diabetu.

Kdy je potřeba začít hlídat váhu a jídelníček u dětí?

Od prvopočátku je nutné děti vést ke zdravé stravě, aby věděly, že je zcela normální jíst ovoce, zeleninu, hovězí vývar, ryby… Je to o celkové výchově, např. tu sladká limonáda či tabulka čokolády a k tomu málo pohybu a málo sportu není správné. Kapesné dětí – co si za ně koupí? Pravděpodobněji něco nezdravého, což je přirozené lákavé. Je to tedy o celkovém přístupu. Zároveň však nesmíme kázat vodu a sami pít víno. Dítě totiž do určité míry kopíruje vzor svých rodičů.

Češi jsou třetí nejtlustší národ v rámci Evropy. Čím se domníváte, že je to způsobeno?

Myslím, že v tom hraje roli genetická zátěž národů a stravovací návyky / životní styl. Některé národy jsou obéznější a jiné méně, lišíme se také z hlediska tělesné stavby. U nás v Česku si zároveň potrpíme na poctivou kuchyni – omáčky, knedlíky a hodně zahušťujeme.

Prozraďte nám, jaké jsou výhledy do budoucna v oblasti léčby obezitologie?

Základem je jídelníček a pohyb. Je však na zvážení, jestli pacientovi nedoporučit jako doprovodnou formu terapie již zmíněné tablety či injekce kvůli posílení vůle. Do budoucna je také nutné k obezitě přistupovat více jako k nemoci. Protože obezita je nemoc. Zatím se o tom moc nemluví, ale u jiných chorob se léky také předepisují dlouhodobě či doživotně. Když třeba berete léky na krevní tlak, taky je máte na celý život. Protože kdybyste je vysadil/a, krevní tlak vám vyletí nahoru. Jenže tak je to i s antiobezitiky. Proč tedy léky nebrat dlouhodobě či doživotně, jako je to u jiných nemocí? A další věc, která je za mě do budoucna klíčová, je nabízet – ale nenutit – u opravdu obézních pacientů (s BMI vyšším než 35, u diabetiků s BMI vyšším než 30) bariatrii (chirurgickou léčbu obezity, poznatek red.), protože o té mají často zkreslené představy. Co se týče výhledových novinek, během jednoho či dvou let by měly být na našem trhu k dispozici hubnoucí injekce, které fungují na principu duálního agonismu. Obsahují dvě látky, které spolupracují. Při jejich užívání se dosahuje úbytku váhy třeba až mínus 20 až 25 procent, což už se rovná výsledkům některých jednodušších chirurgických výkonů.

Je něco, co byste diabetikům bojujícím s nadváhou vzkázala?

Vyděržaj pioněr. No zkrátka, aby to nevzdávali. Když se daří, tak je to výborné. To jedeme jako mašina. Ale když se v životě nedaří, tak často není vůle myslet ještě na to, jak bychom se měli stravovat. To většina z nás nezvládne, to se stává. Důležité je však vrátit se do svého režimu zpátky, když to špatné období pomine. A věřte, že ono jednou pomine.  

MUDr. Dita Pichlerová, Ph. D.

Atestovaná internistka, která se od roku 2008 specializuje na obezitologii, zabývá se komplexní léčbou obezity a diabetu a indikacemi k bariatrické chirurgii. Je vedoucí lékařkou Centra léčby obezity při Interní klinice Fakultní nemocnice Motol. Vyučuje na 2. lékařské fakultě UK. V roce 2019 získala titul Ph.D. na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v oboru Lékařská psychologie a psychopatologie. Publikuje v českých i zahraničních odborných časopisech, je autorkou knihy Jak zhubnout a nepřibrat, kterou vydalo v roce 2017 nakladatelství Grada, a odborné monografie Léčba obezity přehledně a prakticky, uveřejněné nakladatelstvím Axonite v roce 2021. Je členkou České obezitologické společnosti a České diabetologické společnosti. Aktivně přednáší obezitologii v rámci pregraduální i postgraduální výuky. V televizním pořadu Tlouštíci pomáhala obézním na jejich cestě za štíhlejším a zdravějším tělem.